Персонализированное лечение рака в Израиле

Концепцию персонализированной медицины невозможно игнорировать. В последних исследованиях и современных протоколах лечения подчёркивается уникальная возможность адаптировать терапию к конкретным характеристикам заболевания у отдельно взятого пациента. Этот вид медицины позволяет врачу в сотрудничестве с больным разработать исключительную и единственную в своем роде программу лечения. Понимание того, что шаблонный подход к потребностям каждого заболевшего человека устарел, привело к тому, что более 30% препаратов, одобренных FDA в 2017 году, относятся к фармакогенетике и персонализированной медицине. О последних достижениях и перспективах развития в области персонализированной медицины рассказывает ведущий онколог, доктор Асна Ноам.

— Как известно, принципы конвенциональной онкологии основаны на статистическом анализе результатов. В чем заключаются преимущества персонализированной медицины?

В последние годы мы обнаружили, что существует разнообразие характеристик не только в каждой группе рака, но и у отдельно взятой опухоли. Даже в тех случаях, когда рак находится в одном и том же органе, существуют подтипы заболеваний, которые «ведут» себя по-разному. Опухоль — это не статичное образование раковых клеток, а динамично развивающая система. Характеристики опухоли могут изменяться до лечения и после него, можно сказать «со дня на день», а метастазы отличаются от первичной опухоли как по морфологии, метаболизму, так и по структуре самозащиты. Да, до недавнего времени большинство методов лечения различных видов рака носили «статистический» характер лечения. Лечение назначалось без предварительной «примерки» медикаментозных средств для каждого пациента и без соответствующего прогнозирования воздействия препаратов.

— Каким образом сегодня врачи выбирают линию терапии рака?

Сегодня мы работаем по принципу индивидуального подхода, принимая во внимание общие статистические показатели. Мы учитываем конкретные параметры опухоли, включая ее местоположение в органе, стадию и тип заболевания, историю болезни пациента, ответную реакцию на предыдущие методы лечения и многое другое. Принцип персонализированной медицины универсален. Для каждого пациента с онкологическим заболеванием можно использовать целевую диагностику и стратегию индивидуализированной терапии. Но вопрос в другом — каждый ли пациент в этом нуждается? Ведь существуют неоспоримые виды терапии, 100 % эффективность которых аргументирована положительным опытом. Нет смысла искать другой вид лечения, когда в руках есть то, что прекрасно работает. На выбор лечения влияет не только вид рака. Общее состояние или как это звучит на профессиональном языке, функциональный статус пациента, тоже имеет большое значение.

— Как понимание молекулярной природы рака повлияло на выбор лечения?

Классический пример — это рак легкого. Диагностический подход к этой болезни уже в обязательном порядке включает целенаправленные проверки биологического материала опухоли на геномные биомаркеры. На каждом этапе заболевания, то есть в начале его развития, через год или два после лечения и независимо от того, какая терапия была получена, можно изучить генетический профиль опухоли. И в соответствии с обнаруженной мутацией, подобрать лекарство, направленное на уничтожение именно этой мутации. Например, при раке груди у этой задачи есть ограничения. Это связано с особенностями самого заболевания. Злокачественные опухоли молочной железы отличаются низким уровнем экспрессии генов, что не позволяет генетикам определить достаточное количество мутаций, а фармакологам, соответственно, разработать необходимее количество препаратов. Поэтому у онкологов нет большого выбора биологических лекарств, механизм действия которых основан на молекулярном профиле опухоли.

— Значит ли это, что рак молочной железы лечат хуже, чем, например, рак лёгких?

Совсем нет и, даже, наоборот. Для этой болезни создан целый арсенал действенных медикаментозных средств: порядка 5 препаратов гормональной группы и 12 химиотерапевтических лекарств. У нас есть большой выбор, в результативности которого мы уверены. Но опять же, я хочу подчеркнуть, что мы, онкологи, в состоянии изменить стандартный режим противораковой терапии, применив принципы персонализированной медицины. Это происходит в случае, если конвенциональные методы исчерпали себя.

— Поговорим о цифрах. Сколько препаратов создано, а генов обнаружено?

Предметно выражаясь, на «полках» у фармацевтов и медперсонала находятся десятки видов био - и имуннотерапевтических препаратов. А в лабораториях исследовательских институтов и на клинических испытаниях — сотни. На сегодняшний день в организме человека обнаружено 22 тысячи генов и только сотни из них «ответственны за развитие онкологических заболеваний». Что это значит с клинической точки зрения? Мы можем проверить 300, 400 или 600 генов (в зависимости от вида анализа) и определить мутацию. Но я напоминаю о соотношении – десятки фармакологических средств против сотен мутаций. Поэтому есть вероятность того, что, выявив мутацию, мы, не располагая достаточным количеством лекарств, не сможем назначить целенаправленную терапию. И наоборот, может быть обнаружена непрогнозируемая мутация в определенном типе опухоли, о существовании которой мы и не подозревали, а для нее, к счастью, уже разработано эффективное таргетное лекарство. Поиск изменений в геноме опухоли находится в процессе эволюции и мы на пороге открытия новых мутаций. Поэтому я снова повторю — всем пациентам с онкологическим диагнозом я рекомендую пройти проверки на молекулярный профиль опухоли.

— В чем заключается разница между геномными и генетическими проверками в онкологии?

Как известно, ДНК содержит генетический код человека, и его задача состоит в передаче жизненно важной информации из поколения в поколение. Повреждения в ДНК, также, передаются по наследству. Пример этому широко известная мутация в гене BRCA, которая увеличивает вероятность развития рака молочной железы в несколько раз. Таким образом, онкогенетическое тестирование — это лабораторное исследование крови, цель которого определить наследственную предрасположенность к определённому виду рака. Задача же геномной проверки заключается в том, чтобы изучить профиль генетических мутаций, присутствующих в злокачественной опухоли. Последнее слово в персонализированной диагностике – это жидкая биопсия или анализ опухолевой ДНК. Что представляет собой обыкновенный забор венозной крови.

— Который ранее применялся только в случаях невозможности забора тканей на биопсионное исследование?

Совершенно верно. Но поскольку жидкая биопсия (тест DNA liquid) относится к информативным видам молекулярной диагностики я рекомендую ее всем пациентам с диагнозом «рак». В 70 % случаев результаты жидкой биопсии предоставляют полную информацию о генетических признаках опухоли. И если я не могу обнаружить предполагаемую мутацию, то только тогда направляю пациента на конвенциональный вид биопсии — то есть забор ткани.

— Пациентам с какими видами рака вы бы не рекомендуете тест DNA liquid?

Только тем, у кого нет финансовых возможностей. Но стоит помнить, что иногда и обычную биопсию невозможно осуществить. Например, в случаях рецидива или недоступной локализации опухоли.

— Заменит ли в будущем иммунотерапия химиотерапию?

В ближайшее десятилетие, скорее всего, нет. И объяснение этому следующее. Препараты химиотерапии создают новые мутации и как следствие этого, образуются антигены, презентацию которых мы видим на поверхности опухолевых клеток. Эти антигены представляют собой дополнительную мишень для иммунотерапевтических лекарств. Поэтому сочетание химио- и иммунотерапии представляет собой сильную тактическую и стратегическую комбинацию лечения. Сотни исследований по всему миру доказывают эффективность такого подхода. Ведущие специалисты в области онкологии уверены в том, что химиотерапия не исчезнет.

— Вы предоставили клиническое и молекулярное объяснение сочетанной терапии. Нет ли здесь и финансовой заинтересованности фармакологических компаний в использовании химиотерапии?

Девяноста девять процентов химиотерапевтических лекарств — это дженерики. То есть их стоимость достаточно низкая по сравнению с препаратами персонализированной медицины. Поэтому у коммерческих предприятий есть только одна причина производить продукт на рынке — это его эффективность, доказанная наукой.

— К одному из методов профилактики рецидива онкологического заболевания относится химиотерапия. Почему иммунотерапевтические средства до сих пор не применяются для предотвращения возникновения повторной опухоли?

Ответ прост: нет достаточных клинических доказательств. Если химиотерапия используется как эффективное средство против рака на протяжении шестидесяти лет, то иммунотерапия всего лишь пять. На данном этапе в наших руках нет фактов, доказывающих роль иммунотерапии в профилактическом аспекте. Прослеживая эволюцию онкологии, мы видим, что, клинические испытания, в первую очередь, направлены на изучение поведения опухолей с метастазами. И только после получения необходимых свидетельств в области лечения опухолей на прогрессирующих стадиях, наука приступает к исследованиям профилактики рецидивов. Наиболее исследуемые виды рака в области иммунотерапии — это меланома и рак лёгкого.

— А если пациент сам настаивает на экспериментальном лечении?

Специалист всегда выберет обоснованный метод терапии и не подвергнет пациента риску, изучая на нем вероятность эффективных последствий. Мы «за» доказательную медицину. И только в случае, если химиотерапия не достигла своей цели или противопоказана, а такие случаи есть, мы можем назначить экспериментальное лечение.

— Считаете ли вы создание препарата Линпарза – успехом и революционным прорывом? И как вы относитесь к исследованию, которое сейчас изучает эффективность этого лекарства в рамках профилактического лечения пациенток с раком молочной железы, у которых не обнаружено мутации BRCA.

В январе 2018 года препарат Линпарза был одобрен FDA для лечения пациенток - носителей генетической мутации BRCA с метастатическим раком молочной железы. Назначение Линпарзы совместно с химиотерапией привело к более длительной ремиссии. И несмотря на то, что речь идёт только об ослаблении активности заболевания — это большой успех. Сейчас исследователи пытаются доказать своё предположение о том, что лекарство действенно и для пациенток, у которых не обнаружена известная мутация. И скорее всего они это сделают. Я очень на это надеюсь.

— Но основным критерием онкологического исследования является уровень выживаемости больных в результате проведённого лечения...

Совершенно верно, выживаемость, безусловно, является определяющим фактором оценки эффективности лекарства. Но и такой параметр как беспрогрессивная выживаемость больных имеет большое значение. Речь идёт о периоде времени до момента рецидива. И именно благодаря Линпарзе у пациенток появится это время. Не стоит забывать, что онкология развивается с удивительной скоростью. Каждые несколько месяцев появляются новые лекарства и методы терапии. Поэтому продление периодов ремиссии позволяет онкологическим больным воспользоваться новыми прогрессивными видами терапии и продлить жизнь.

— Согласно статистике, 75% пациентов с раком поджелудочной железы умирает. И только у 7 % зафиксирована пятилетняя выживаемость. Начаты ли перспективные исследования, изучающие этот вид рака?

К сожалению, в лечении рака поджелудочной железы не произошло революционных изменений. Причин этому много. В первую очередь — это быстрое и агрессивное развитие болезни. Во-вторых, анатомическая структура самого органа затрудняет хирургический процесс. В-третьих, сама по себе манипуляция со злокачественной тканью поджелудочной железы может привести к распространению рака во всем организме. А в-четвертых, пока не созданы персонализированные лекарства. Именно этим и объясняется высокая смертность — 75% пациентов в течение года уходят из жизни. Но есть хорошие новости. Исследователи Тель-Авивского Университета сравнили ДНК опухолей поджелудочной железы агрессивного и менее агрессивного типов. И выявили существенную разницу между генетическими характеристиками опухолей. У агрессивного рака оказался низкий уровень молекул microRNA-34a, которые подавляют гены, способствующие развитию рака. И высокий уровень онкогена Plk1, который ускоряет рост злокачественных опухолей. У пациентов, которые выжили в течение длительного времени, существует обратная связь: высокий уровень ингибитора раковой опухоли microRNA-34a и низкий уровень онкогена Plk1.

— Таким образом, можно надеятся, что установленная связь между уровнем выживаемости и характеристиками опухоли станет толчком к открытию новых лекарств?

Для того, чтобы это произошло исследователи Тель-Авивского Университета, изготовили миниатюрные носители лекарственных средств - наночастицы, которые выделяют действующее вещество под воздействием определенного фермента, обнаруженного в раковой опухоли. Результаты получены многообещающие: спустя 45 дней лечения зафиксирована задержка роста рака на 96 %. На данном этапе испытания проводятся на мышах. Но я полагаю, что это открытие может послужить основой для будущего развития эффективной комбинации препаратов, которая продлит жизнь пациентам с агрессивным раком поджелудочной железы. Более того, принципы, которые были раскрыты в этом исследовании, могут послужить основой для новых испытаний, которые «откроют» лекарства для других видов рака.

— Новости, действительно, многообещающие. Но это все произойдёт в будущем. А есть ли сегодня возможность использовать достижения персонализированной медицины в лечении рака поджелудочной железы?

Есть. Если возможно идентифицировать мутацию. Недавно ко мне поступила пациентка, которая прошла операцию Уипл и попросила заменить химиотерапию на иммунотерапию. Она тяжело переносила лечение. И я решил проверить, подходит ли она к персонализированной терапии. Сделав тест Foundation, я, к своему удивлению, получил положительный ответ. Было определено пять вариаций мутаций генов BRAF и MEK. Это значит, что в моем распоряжении оказалось пять вариантов лечения. И один из них – это препарат Mikinist, применяемый для лечения меланомы. Случилось то, что невозможно предугадать или спрогнозировать. Это было настоящим праздником для нас обоих. Лечение начато, и я надеюсь на положительный результат.

— У вас, наверняка, есть истории победы над раком, которые случились благодаря иммунотерапии.

Их много, и они касаются различных видов рака. Но в последнее время я горд тем, что успех приходит и к больным с раком лёгкого. Еще пять лет назад практически все пациенты после диагностирования злокачественной опухоли в лёгком жили всего год, так как в моих руках были только химиотерапевтические лекарства. Сегодня 20% пациентов достигают пятилетней выживаемости. Это настоящий прогресс, который произошёл за очень короткие сроки. Я расскажу вам историю. В 2014 году ко мне поступила пациентка 67 лет, с метастазами в костях и солидной опухолью в легком. Кстати, она никогда не курила и не страдала никакими другими заболеваниями. Ее состояние характеризовалось трудно переносимыми симптомами: тяжелой одышкой и дисфункцией нижних конечностей. После хирургического удаления метастазов в костях ей была проведена радиотерапия и тестирование на мутации. В результате, удалось выявить EGFR – ген, ответственный за развитие опухоли. В соответствии с этим результатом я назначил пациентке препарат Tarceva и до 2017 года она принимала его, демонстрируя прекрасную переносимость. Но контрольные проверки показали метастазу в лёгком, мы сделали жидкую биопсию, определившую новую мутацию PDL-1. И вот уже целый год эта пациентка получает другой иммуннотерапевтический препарат Tecentriq. Она прекрасно себя чувствует и живет полноценной жизнью. Можно с уверенностью сказать, что мы достигли высочайшего уровня контроля над болезнью. Иметь власть над метастезирующим раком лёгкого на протяжении четырёх лет – это фантастическая победа.

— Что бы Вы хотели сказать пациентам, получившим плохую весть «у вас рак»?

Не давать волю горю и страху, а начинать действовать. Если вы сами не в состоянии искать нужного специалиста, то пусть за вас это сделают близкие люди. Как я уже сказал, современная медицина развивается ежеминутно и нельзя опускать руки, в особенности, если у вас прогрессирующая стадия болезни. Болезнь можно остановить, привести в состояние ремиссии и дождаться нового лекарства. Революционные препараты и методы персонализированной терапии уже позволили нам повысить уровень излечения от рака до 70%, когда 25 лет назад статистика выживаемости достигала менее 50%. Использование лекарственных комбинаций и новых технологий для многих видов рака привело к значительному терапевтическому эффекту. Верьте в современную медицину и жизнь!

Доктор Ноам Асна — ведущий онколог, специалист онколог и радиотерапевт. Заведующий онкологическим отделением медицинского центра «Барзилай», ведет частную практику в Герцлия Медикал центре.

3060 просмотров